Kemik İliği Transplantasyon Ünitesi

Kemik iliği / periferik kök hücre nakil işlemi; kanser (lösemi ve diğer kanserler),kemik iliği yetersizliğine yol açan doğuştan veya sonradan gelişmiş hematolojik hastalıklar (kan hastalıkları), immün yetmezlikler (bağışıklık sistemi hastalıkları), ayrıca bazı kalıtsal (ailevi) hastalıklarda uygulanan bir tedavi yöntemidir. Bu hastalıkların bir kısmında halen kullanılan bazı tedavi yöntemleri vardır. Ancak bu tedavi yöntemleri ile başarı şansı düşük ise, veya hastalığın tamamen düzelme şansı bulunmadığı takdirde kemik iliği / periferik kök hücre nakli önerilmektedir. Bu tedavi yöntemi uygulanması için hastanın kendisiyle doku grubu tam veya tama yakın kısmi uygun kardeşi veya aile içerisinden başka bir verici adayı bulunması gerekmektedir (HLA uyumlu aile içi vericiden Allojenik nakil). Bulunmadığı takdirde akraba dışı vericilerden (HLA uyumlu akraba dışı vericiden Allojenik nakil), bazen de hastanın kendisinden nakil işlemi (Otolog nakil) yapılabilmektedir.

Kök hücre nakli işlemi yüksek riskli bir işlem olduğundan bu tedavi uygulanacak hastaların tedaviden başarı görme şansları ve tedavinin riskleri değerlendirdikten sonra nakil kararı verilir. Bazı tip lösemilerde klasik kemoterapi yöntemleri ile tedavi şansı vardır. Bu tip hastalarda nakil işlemi ancak tedavi başarısızlığı görüldüğü takdirde uygulanır. Bazı lösemilerde ise hastalığın tipine bağlı olarak kemoterapi ile tam düzelme şansı düşüktür. Bu hastalarda, uygun verici de varsa nakil işlemi erken bir dönemde yapılır.

Çocukluk çağında lösemiler ve kanserler dışında diğer hastalıklarda kök hücre nakli yapılabilmektedir. Kan hücrelerinin esas yapım yeri olan kemik iliği bozukluklarında yetersiz veya bozuk kan yapımı olan hastalıklarda (aplastik anemi, talasemi, Fankoni anemi, hemofagositoz,orak hücreli anemi gibi) , bağışıklık sistemi hastalıklarında (immün yetmezlik, Griscelli) kök hücre nakli ile hastalığın düzelme şansı bulunmaktadır. Bu hastalarda, hastalığın seyri, ağırlığı, verici özelliklerine göre, ayrıca işlemin riskleri de değerlendirilerek nakil kararı verilebilir. Kök hücre naklinden yarar görebilen diğer hastalıklar ise kalıtsal hastalıklar adı altında sayılan, daha ziyade çocukluk çağında ortaya çıkan, farklı seyir gösteren ailevi hastalıklardır. Kalıtsal hastalıklar çok çeşitlidir. Bunların bir kısmında ilik naklinin hiçbir yararı yoktur. Bir kısmında hastalığın seyri hafiftir ve nakil gerektirmemektedir. Bir kısmında ise hastalık çok ağır seyirlidir; hayatı tehdit edicidir ve/veya ilerleyici bir seyir göstermektedir. Bazen bu hastalıklar iskelet sistemi (kemik, kıkırdak,eklem) ile ilgili bozukluklara, bazen de ilerleyici sinir sistemi bulgularına (nörolojik hastalık) yol açar. Bu hastalıklarda genellikle ilaçla tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Bu hastalıkların bir kısmında, hastalık ilerlemeden nakil yapıldığı takdirde nakil işlemi yararlı olabilir. Ancak bazen de nakile rağmen hastalık ilerlemeye devam edebilir.

Kök hücre nakli işlemi için hasta ile doku grubu tam uygun, bazen de kısmi uygun verici bulunması gerekmektedir. Uygun verici adayı bulunmaması durumunda; bazen de hastalığın tipi nedeniyle hastanın kendi iliği veya kan kök hücreleri kullanılarak da nakil işlemi yapılabilmektedir. Buna ‘Otolog Hematopoietik kök hücre nakli’ adı verilmektedir. Bu uygulama sayesinde hastaya çok yüksek dozlarda kemoterapi verilmesi mümkün olmakta, kemoterapi sonrasında hastanın kendi kök hücreleri hastaya verilerek, hastanın kemik iliği yetmezliğine girmesi önlenmektedir.

KEMİK İLİĞİ /PERİFERİK KÖK HÜCRE NAKLİ (HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ)
HAZIRLIK-TEDAVİ VE İZLEM SÜREÇLERİ:
HAZIRLIK: Nakil işlemine başlanmadan önce hastalar transplantasyonun seyrini etkileyebilecek problemler açısından geniş bir tıbbi taramadan geçirilmektedirler. Benzer şekilde vericilerin de, kemik iliği alınması veya periferik kök hücre toplanması sırasında ve sonrasında kendisinde gelişebilecek problemleri önlemek veya en aza indirmek amacıyla tıbbi taramadan geçirilmesi gerekmektedir. Bu incelemeler ayrıca, hastada oluşabilecek verici kaynaklı problem/yan etki riskini önlemek veya en aza indirebilmek amacı ile gereklidir. Bu amaçla; hastalarda nakile hazırlık döneminde detaylı kan incelemeleri yapılması, böbrek, karaciğer, kalp, sinir sistemi, solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi, nakil döneminde ciddi sorunlara yol açabilecek çürük diş, sinüzit gibi enfeksiyonların tam tedavilerinin yapılması gerekmektedir. Bu inceleme ve değerlendirmeler dışında gerekli görüldüğü takdirde, hastaya başka testler de yapılabilmektedir. Vericilere de bazı kan testleri uygulanarak hasta için risk oluşturabilecek bir enfeksiyon veya başka probleme sahip olup olmadığı araştırılır. Ayrıca kan testleri, akciğer filmi, kalp yönünden değerlendirilerek uygulanacak işlemi (ilik toplanması veya periferik kandan kök hücre toplanması) problemsiz geçirmesi için hazırlıklar yapılır.

Vericiden kök hücre alınması, vericinin yaşı, vücut ağırlığı, damarlarının durumu, alıcıdaki hastalığın tipine göre iki şekilde yapılabilir: Kemik iliği naklinde vericiden ameliyathanede genel anestezi (narkoz) altında ilik hücreleri toplanır. Periferik kandan kök hücre toplama işlemi ise genel anestezi (narkoz) gerekmeden yapılan bir işlemdir. Bu işlem öncesinde kemik iliğinden kök hücrelerin kana çıkması için vericiye ilaç verilir. (Granulosit koloni stimüle edici faktör G-CSF=Neupogen veya Granocyte).Vericinin hastanede yatmasını gerektirmeyen bu işlem yaklaşık 2-4 saatte tamamlanır. Bu işleme aferez işlemi denilmektedir.

Hangi şekilde toplanırsa toplansın, ilik veya periferik kök hücreleri hastalara damar yolu ile verilmektedir. Nakil döneminde hastalara damar yolundan ilaç, sıvı, damar içi beslenme ve kan ürünü uygulanmasını kolaylaştırmak ve aynı zamanda yaklaşık her gün yapılması gerekecek laboratuvar incelemeleri için alınacak kan örnekleri temininde kolaylık sağlamak amacı ile kateter veya santral yol denen damar içi tüpün yerleştirilmesi gerekmektedir. Transplantasyon için tedaviye başlanmadan yaklaşık bir hafta önce yapılması gereken bu işlem çocuk cerrahisi, anestezi veya radyoloji ekibi tarafından genel anestezi altında gerçekleştirilir. Yerleştirilen kateterde bazen tıkanıklık, enfeksiyon, pıhtı gibi istenmeyen durumlar gelişebilir. Ancak nakil işleminin yapılabilmesi için çocuğunuz/yakınınıza mutlaka santral venöz kateter takılması gerekmektedir. Kateter kaynaklı problemleri önlemek için önlemler alınmaktadır.

TEDAVİ: Nakil öncesi değerlendirmeler tamamlandığında ve venöz kateter takılmasını takiben hastalar hazırlama rejimi gereği ilaçların uygulanması, transplantasyon ve sonrası dönemleri geçirmek üzere HEPA filtre sistemli özel odaların bulunduğu KİT ünitesine alınırlar. Hastalara enfeksiyon açısından büyük risk altında olduklarından bu dönemde ziyaret kısıtlanmıştır.

Hazırlama rejimi; kemik iliğine yer açmak ve hatalı üretim yapan kemik iliği hücrelerini yok etmek amacı ile verilen ilaç tedavisini (kemoterapi) , bazen de ışın (radyoterapi) tedavisini kapsar. Transplantasyondan önce 7-10 gün süresince uygulanan hazırlama rejiminde kemoterapi olarak busulfan, siklofosfamid, etoposid, fludarabin, melfalan gibi ilaçların bir kısmı, bazen de total vücut ışınlaması denilen ışın tedavisi ile birlikte

kemoterapi verilebilir. Hazırlama rejimi ilaçları çoğunlukla damardan, bazıları ise ağızdan verilir. Hazırlama rejimi bittikten sonra kök hücrelerin (kemik iliği, periferik kan veya kordon kanı) verildiği gün 0. gün olarak adlandırılır. Toplanan hücreler , hastaya daha önceden takılmış olan kateter aracılığı ile damar içine verilir. Hazırlama rejiminde uygulanan yüksek doz kemoterapi kemik iliği hücrelerinin yanı sıra normal hücreleri de etkiler ve bunun sonucunda geçici veya nadir olarak kalıcı istenmeyen değişiklikler gelişebilir. Her çocuk ilaç tedavisine farklı şekilde cevap vereceğinden bazı çocuklarda çok az yan etki görülürken, diğerlerinde ciddi yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. 

Hastanın iliğinin yok edilmesi sonucu, yeni ilik hücreleri çıkana kadar olan dönemde (genellikle 3-4 hafta) kan değerlerinde ciddi düşüklüklere bağlı olarak ateş, enfeksiyon, ağız yaraları ,ishal, kanama, saç dökülmesi, ayrıca kullanılan yüksek doz ilaçlar veya ışın tedavisinin yan etkisi olarak vücutta şişlikler, karaciğer, böbrek, beyin, kalp, akciğer, mide barsak sistemi ve diğer organlarda problemler çıkabilir. İlik tutması ile beraber birçok problemde düzelme görülür; ancak bazı hastalarda ciddi ve ilerleyici bozukluklar görülebilir. Bazı hastalarda ise ilik/ periferik kan kök hücre naklinin en önemli yan etkilerinden birisi olan ilik savaşı “graft versus host “ hastalığı (GVHH) ortaya çıkabilir.

DESTEKLEYİCİ UYGULAMALAR: 

Nakil işleminin yan etkilerini önlemek amacıyla hastalar nakil döneminde çok yakından takip edilir, enfeksiyon riskini en aza indirmek ve ilaçların yan etkilerini önlemek için destek uygulamalar yapılır. Nakil sonrası yeni ilik tutana kadar geçen zaman çocuğunuzun/yakınınızın nakile bağlı sorunlar nedeni ile en riskli olduğu dönemdir. Enfeksiyonlardan korunmak için hastalar mikroplardan korunmalarını sağlayan özel filtre sistemli (HEPA filtreli) ayrı bir odaya alınmakta ve vücudun infeksiyon ile savaşan hücreleri ortaya çıkana kadar bu ortamda tutulmaktadır. Enfeksiyonları önlemek için hastalara vücut bakımı, ağız bakımı uygulanır. Enfeksiyon önleyici ilaçlar verilir.

Hastalar vücutlarının yanında sindirim sistemlerinin de mikroorganizmalardan korunması için özel beslenme ilkelerine uymak zorundadırlar. Yoğun ilaç kullanımı ile hem bulantı/iştahsızlık hem de ağız içinde yaraların gelişecek olması ayrıca gelişebilecek infeksiyonlar, karaciğer hastalıkları nedenleriyle ağızdan beslenemeyen çocuklarda damardan beslenme uygulanır. Hastaların genel durumlarının düzelmesi ve ağızdan beslenebilir hale gelmelerini takiben damardan beslenme kesilir.

Verilen kök hücre yeterli üretim yapmaya başlayana (engraftman) kadar geçen sürede kan ürünleri (eritrosit ve trombosit) verilmesi gerekmekte olup bu durum hayati önem taşımaktadır. Hastalarda “eritrosit suspansiyonu” denilen kırmızı kan hücreleri ve kanamayı önleyici sarı renkte olan “trombosit suspansiyonları” sıklıkta kullanılmaktadır. Ayrıca nadiren, yüksek ateşleri, ciddi enfeksiyonu devam eden hastalarda beyaz kan hücreleri de verilmesi gerekebilir.

Hastanın izleminde kan değerlerinin yükselip eritrosit veya trombosit transfüzyonu gereksiniminin kalmaması, ağızdan yeterli beslenebilir olması ve enfeksiyon benzeri başka sorunların olmaması durumunda kök hücre verilmesinden en erken 4-5 hafta sonra hasta taburculuğa hazır hale gelir.

TABURCULUK SONRASI İZLEM:

Hastaneden taburcu edildikten sonra hastalar nakil döneminde gelişen komplikasyonlara ve almakta oldukları tedavilere göre ilk yıl yaklaşık ayda bir kere, daha sonraki yıllarda daha seyrek olarak birkaç ayda bir kontrole gelirler. Bazen, kontrollerde poliklinikte damardan tedaviler uygulanabilir. Transplantasyonun kendisi ve uygulanan ilaçlar nedeni ile bağışıklık sistemi zayıf olan hastalar en az bir yıl süresince belirli enfeksiyonlar için risk altındadır ve bu dönemde aşı olmamaları gerekir. Hastaların bağışıklık sisteminde toparlama başladıktan sonra tüm aşılara yeniden başlanır. Çünkü, kemik iliği/ periferik kök hücre nakli sırasında kullanılan ilaçlar hastanın bağışıklık sistemini ortadan kaldırmıştır. Daha önce yapılan aşıların koruyuculuğu kaybolmuştur. Hastanın durumuna göre genellikle birinci yıl sonunda bir kısım aşılar, ikinci yılın sonunda ise diğer aşılar tarafımızca planlanarak uygulanır. Nakil sonrası ilk iki yıl içinde hastanın kardeşlerine de canlı çocuk felci (polio) aşısı yapılmamalıdır. Bu aşı ağızdan verilmektedir. Ağızdan aşı yerine enjeksiyon şeklinde yapılan polio aşısının kardeşlere yapılmasında sakınca yoktur. Hastanın kardeşine ağızdan, canlı polio aşısı yapılmış ise yaklaşık 6 hafta kadar kemik iliği/ periferik kök hücre nakli yapılan kardeşinden uzaklaştırılmalıdır. Hastalar, nakil sonrası dönemde, ciddi bir sorunları yok ve bağışıklık sisteminde toparlama başlamış ise 6 ay veya 1 yıl içinde okula başlayabilirler.

Kemik iliği/ periferik kök hücre naklinin başarı ile tamamlanması halinde çocuğunuz/yakınınızın hastalığı tam iyileşip sağlıklı bir hayata sahip olabilir. Bununla birlikte bazen uzun dönemde de nakilin kalıcı etkileri görülebilir. Bazı hastalarda boy kısalığı, gözde katarakt, öğrenme güçlüğü, solunum ve diğer organlara aitproblemlerle karşılaşılabilir. Nakilin uzun sürede en önemli etkisi yumurtalıklar üzerinedir. Hastalarda nakil öncesi hazırlık aşamasında yüksek dozda kullanılan kemoterapi ve/veya ışın tedavilerine bağlı olarak yumurtalıklar (testis ve overler) etkilenebilir ve bu hastalarda sıklıkla kısırlık gelişme riski mevcuttur. Adolesa dönemdeki hastalarda sperm ve yumurtalık dondurularak ilerde tüp bebek yöntemiyle çocuk sahibi olmaları sağlanabilir.